抑郁焦虑症病历模板
患者女性,年龄18岁,初诊时情绪低落,有厌世倾向,大便干燥3-5天一次,睡眠差,经常彻夜不眠,自诉和父母关系不和,并出现自残,就诊时表现烦躁不安。患者舌质红,舌苔薄白,脉沉弦细。
诊断:抑郁症,便秘,肝气郁结。
处方:柴胡,白芍,合欢皮,合欢花,炒酸枣仁,柏子仁,煅龙骨,珍珠母,川芎,郁李仁,大云,党参,黄芪,大黄。5付水煎服,5天后复诊。
二诊:服用上药5剂后效果显著,性格开朗,话匣子打开,舌质红润,脉弦有力、上方加减继续服用5剂,便秘好转,一天一次成型。
诊断:抑郁症,肝郁气滞
处方:柴胡,白芍,合欢皮,炒酸枣仁,柏子仁,煅龙骨,珍珠母,川芎,当归,郁李仁,党参,黄芪,生地,生草。5剂水煎服,5天后复诊。
三诊:用药10剂,所有症状消失,母女关系融洽,继续上方使用5天后复诊。
四诊:用药15剂,症状完全消失,母女关系和好,但偶尔出现饭后胃脘微痛,舌质红苔薄黄,脉弦细。询问后得知近几天因为学习压力大,心情易烦躁。
处方柴胡,生白芍,合欢皮,柏子仁,川芎,当归,郁李仁,生地,陈皮,白术,香附,香缘,生甘草。用药5剂后停药。

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